新型コロナウイルス感染拡大防止用・問診票|柴崎内科小児科医院|仙台市青葉区|内科・呼吸器科・アレルギー科・循環器科・睡眠時無呼吸症候群・禁煙外来・喘息外来

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新型コロナウイルス感染拡大防止用・問診票

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新型コロナウイルス感染拡大防止用・問診票
  • お問合せ・予約電話番号:080-9630-4848 ※8:00~電話受付けます。

    【発熱外来について】 
    人数制限があります。発熱、かぜ症状のある方は受診前に発熱外来時間帯までに予約をお取りください。

    (当日8時から受付します。外での待ち時間あり。)

    予約を取ったあと、下部の問診票に入力、送信してからお越しください。当院につきましたら到着の連絡をお電話でください。


    発熱・かぜ症状のある方は院内感染予防対策のため、
    車や屋外のスペースで診察しております。
    できるだけ自家用車で、そして防寒対策をしてお越しください。

※は必須です。
新型コロナウイルス感染拡大防止のため 本日より過去1週間以内について、
以下の問診にご協力お願いします。
いつもと違う症状がありますか
はい   いいえ

37.5度以上の発熱がありましたか
はい   いいえ

鼻水・のどの痛み・咳など風邪症状がありましたか
はい   いいえ

強いだるさ(倦怠感)や息苦しさ(呼吸困難)がありましたか
はい   いいえ

明らかな誘因がなく3~4日続く下痢や腹痛などの消化器症状がありましたか
はい   いいえ

新型コロナウイルス感染者または疑いがある方(同居者の発熱を含む)との接触がありましたか
はい   いいえ

PCR検査を受けたことがありましたか
はい   いいえ

PCR検査を受けた方は陽性との診断を受けましたか
はい   いいえ

患者さま情報
当院の受診ははじめてですか
はい   いいえ

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男性 女性

生年月日

住  所

本人連絡先電話

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職業
ワクチン接種
新型コロナワクチン接種回数

直近の接種日

何で受診しましたか
いつからどのような症状か記入をお願いします。




治療中の病気や他の医療機関への通院、服用中の薬があればご記入ください。

(例:高血圧で○○内科へ通院など)お薬手帳をお持ちの方はご提示ください

なし あり 

現在治療中の病気のほか過去に治療したことのある病気

(例:小児ぜんそく、緑内障など)

なし あり 


今までに薬まけ(じんましん、気分不快など)を起こしたことがありますか?
ない ある 


ジェネリック医薬品を希望しますか
希望する 希望しない

タバコ
タバコを吸ったことがない
タバコを吸ったことがある

歳から 歳まで

1日平均 本くらい

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