新型コロナウイルス感染拡大防止用・問診票｜柴崎内科小児科医院｜仙台市青葉区｜内科・呼吸器科・アレルギー科・循環器科・睡眠時無呼吸症候群・禁煙外来・喘息外来

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新型コロナウイルス感染拡大防止用・問診票

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※は必須です。

新型コロナウイルス感染拡大防止のため本日より過去１週間以内について、以下の問診にご協力お願いします。
いつもと違う症状がありますか※	はい　いいえ
37.5度以上の発熱がありましたか※	はい　いいえ
鼻水・のどの痛み・咳など風邪症状がありましたか※	はい　いいえ
強いだるさ（倦怠感）や息苦しさ（呼吸困難）がありましたか※	はい　いいえ
明らかな誘因がなく３～４日続く下痢や腹痛などの消化器症状がありましたか※	はい　いいえ
新型コロナウイルス感染者または疑いがある方（同居者の発熱を含む）との接触がありましたか※	はい　いいえ
PCR検査を受けたことがありましたか※	はい　いいえ
PCR検査を受けた方は陽性との診断を受けましたか※	はい　いいえ

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患者さま情報
当院の受診ははじめてですか※	はい　いいえ
お名前※
ふりがな※
性別※	男性女性
生年月日※	年月日
住　　所※
本人連絡先電話※
緊急連絡先電話※
メールアドレス※
職業
ワクチン接種	新型コロナワクチン接種回数直近の接種日年月日
何で受診しましたか※ いつからどのような症状か記入をお願いします。	かぜ症状せき発熱ぜんそくその他
治療中の病気や他の医療機関への通院、服用中の薬があればご記入ください。※ （例：高血圧で○○内科へ通院など）お薬手帳をお持ちの方はご提示ください	なしあり
現在治療中の病気のほか過去に治療したことのある病気※ （例：小児ぜんそく、緑内障など）	なしあり
今までに薬まけ（じんましん、気分不快など）を起こしたことがありますか？※	ないある
ジェネリック医薬品を希望しますか ※	希望する希望しない
タバコ	タバコを吸ったことがないタバコを吸ったことがある歳から歳まで 1日平均本くらい
飲酒	ない　時々ある　ほぼ毎日ある
備　　考