新型コロナウイルス感染拡大防止用・問診票|柴崎内科小児科医院|仙台市青葉区|内科・呼吸器科・アレルギー科・循環器科・睡眠時無呼吸症候群・禁煙外来・喘息外来

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新型コロナウイルス感染拡大防止用・問診票

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新型コロナウイルス感染拡大防止用・問診票
  • お問合せ電話番号:080-9630-4848 ※8:00~電話受付けます。

    【発熱外来について】 
    発熱、かぜ症状のある方は受診前にお電話をください。
    ホームページ上の問診票に入力、送信をしてからお越しください。
    当院につきましたら再度お電話をください。
    発熱・かぜ症状のある方は院内感染予防対策のため、
    車や屋外の待合スペースで診察しております。
    防寒対策を万全にしてお越しください。

※は必須です。
新型コロナウイルス感染拡大防止のため 本日より過去2週間以内について、
以下の問診にご協力お願いします。
37.5度以上の発熱がありましたか
はい   いいえ

鼻水・のどの痛み・咳など風邪症状がありましたか
はい   いいえ

強いだるさ(倦怠感)や息苦しさ(呼吸困難)がありましたか
はい   いいえ

味覚・嗅覚に異常がありましたか
はい   いいえ

明らかな誘因がなく3~4日続く下痢や腹痛などの消化器症状がありましたか
はい   いいえ

新型コロナウイルス感染者または疑いがある方(同居者の発熱を含む)との接触がありましたか
はい   いいえ

PCR検査を受けたことがありましたか
はい   いいえ

PCR検査を受けた方は陽性との診断を受けましたか
はい   いいえ

患者さま情報
当院の受診ははじめてですか
はい   いいえ

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男性 女性

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ワクチン接種
新型コロナワクチン接種回数

直近の接種日

何で受診しましたか
いつからどのような症状か記入をお願いします。




治療中の病気や他の医療機関への通院、服用中の薬があればご記入ください。

(例:高血圧で○○内科へ通院など)お薬手帳をお持ちの方はご提示ください

なし あり 

現在治療中の病気のほか過去に治療したことのある病気

(例:小児ぜんそく、緑内障など)

なし あり 


今までに薬まけ(じんましん、気分不快など)を起こしたことがありますか?
ない ある 


ジェネリック医薬品を希望しますか
希望する 希望しない

タバコ
タバコを吸ったことがない
タバコを吸ったことがある

歳から 歳まで

1日平均 本くらい

飲酒
   
備  考
   
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